※必ずお読みください 【ご購入時の注意】 1)必ず、オンラインショップ及びカートにて、ご購入手続きを済ませてください。 2)ご購入手続きを済ませた後に、このフォームにご回答いただいて、購入手続き完了となります。 3)お名前とメールアドレスは、カートでご利用になったものと同一のものをご記入下さい。 お名前 メールアドレス メールアドレス確認 ◆【水素カプセル68】は、どのような目的でご購入されましたか。 アンチエイジング 予防治療 痛み治療 疾患治療 疲れ その他( ) ◆現在、疾患および気になる症状はございますか?ある方はご記入ください。 ない ある( ) [心臓血管系] 動脈硬化 高血圧 心筋梗塞 バージャ病 閉塞性動脈硬化 浮腫(むくみ) 脳梗塞 その他( ) [神経系] アルツハイマー病 パーキンソン病 神経炎 その他( ) [筋/関節/骨格系] 頚こり 肩こり 腰痛 椎間板ヘルニア(頚、腰) 変形性関節症(関節) 関節捻挫(急性、慢性) 交通事故後遺症 その他( ) [膠原病] 慢性関節リウマチ SLE 皮膚筋炎 その他( ) [皮膚系] アトピー性皮膚炎 接触性皮膚炎 ニキ エイジング(しわ/たるみ) [代謝系] 糖尿病 高脂血症 肥満/メタボリックシンドローム その他( ) [肝臓系] 脂肪肝 各種肝炎 肝硬変 その他( ) [他内臓系] ( ) ◆現在飲んでいる薬・サプリメントはございますか?ある方はご記入ください。 ない ある( ) 送信する リセット